Психическое здоровье - новый элемент в модели организации первичной помощи: опыт работы партнерства Киев/Филадельфия

Уильям Ааронсон, Аурелия-Николетта Бизамцер

Модель социально-ориентированной первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), созданная партнерами АМСЗ в качестве основы для новых партнерств, опирается на расширенное толкование понятия здоровья. Основная посылка при этом такова: именно система организации первичной медико-санитарной помощи, ориентированная на нужды людей на местах, дает наибольший эффект в деле улучшения здоровья населения. Если учесть ту роль, которую социальные и поведенческие факторы играют в здоровье населения, то станет понятным, почему такая стратегия требует от специалистов работы и с психическими, и с соматическими проблемами у обслуживаемой части населения.

«Общее бремя патологий» - интегральный показатель, в котором путем сравнения ущерба, наносимого здоровью разными заболеваниями, учитываются инвалидность и смертность. На величину этого показателя также ориентируются при оценке положения дел в общественном здравоохранении.¹ Количественной оценкой инвалидности является число лет, проведенных в состоянии нетрудоспособности, рассчитываемое отдельно для каждой категории заболеваний. Проведенное с помощью этого подхода комплексное исследование показало, что общее бремя психических заболеваний столь же велико, сколь и сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний - а это больше, чем бремя раковых заболеваний и ВИЧ/СПИДа. Если подсчитать, на сколько лет нетрудоспособности человека обрекают депрессивные состояния отдельно от всех остальных психических заболеваний, то окажется, что именно депрессия является основным глобальным фактором потери трудоспособности. Тем не менее, ресурсы, выделяемые на решение проблем, связанных с депрессией (и с психическим здоровьем в целом) относительно невелики. Внушает беспокойство и следующий факт, констатированный Всемирной организацией здравоохранения: хотя помощь при депрессии, тревожности, наркотической зависимости, токсикомании, расстройстве сна, хронической усталости и соматоформных расстройствах может быть вполне адекватно оказана одними лишь силами первичной медико-санитарной службы, на практике это удается редко. Таким образом, ставка на диагностику и лечение психических расстройств является важным стратегическим решением на пути к улучшению здоровья населения во всем мире, а также представляет собой естественное развитие модели ПМСП.

Комплексная модель организации первичной помощи
Реально психические расстройства оттягивают на себя большую долю средств, выделяемых на здравоохранение: здесь и расходы, связанные с психическими расстройствами как таковыми, и крайне неэффективное использование системы медицинского обслуживания. Проведенное в 1995 году исследование² показало, что на оказание первичной помощи людям с признаками депрессии и тревожности в Соединенных Штатах за год ушло вдвое больше средств, чем на людей, у которых эти состояния отсутствовали. Сюда вошли затраты на лекарства, проведение лабораторных анализов, оказание общей и специализированной помощи. Как следствие этого, в основу регулируемого медицинского обслуживания и процесса обучения медицинских работников первичной медико-санитарной помощи в последнем десятилетии легла проблема раннего выявления психических расстройств и оказания помощи при них. Целью использования данного подхода является снижение затрат за счет подготовки семейных врачей, которые будут вести больных, страдающих психическими расстройствами, и за счет обучения младшего и среднего медицинского персонала, а также лиц, не осуществляющих врачебную деятельность (социальных работников и т.д.), умению давать оценку, проводить разъяснительную работу, консультировать больных и следить за ходом лечения психических заболеваний на самом базовом уровне.² Именно таким сотрудничеством в деле организации первичной медицинской помощи и охраны психического здоровья и описывается комплексная модель ухода - бригадный подход, при котором оказание помощи при психических расстройствах становится одним из элементов первичной медицинской помощи. При использовании описанной выше комплексной модели ухода будут в первую очередь уменьшены издержки на обслуживание трех категорий пациентов с проблемами психики: терапевтические больные преклонного возраста; лица, которые при оказании им первичной медицинской помощи либо имеют множественные жалобы, либо не могут точно сформулировать свою жалобу; алкоголики, не относящиеся к категории лиц преклонного возраста.³

Центральное место в реализации этой модели отводится многопрофильной бригаде семейных врачей и специалистов охраны психического здоровья, которые и разрабатывают лечебный план для каждого пациента.⁴

• информации из всех возможных источников (от самих пациентов, их семей, иных лиц, имеющих отношение к рассматриваемой проблеме);
• достаточно широкого спектра профессиональных знаний;
• четкого плана действий для участников бригады;
• условий для активного участия в принятии решений всей бригады;
• эффективного взаимодействия с другими службами на местах;
• и ответственного лица.⁵

Интеграция: АМСЗ создает рабочую группу по охране психического здоровья
Летом 1999 года в Соединенных Штатах с ознакомительным визитом побывала делегация психиатров с Украины и из Казахстана. Целью этой поездки, которая была организована АМСЗ, явилось ознакомление прибывших специалистов с американской практикой оказания первичной психиатрической помощи и ее финансирования, а также выработка стратегии для осуществления аналогичной деятельности в Украине и в Казахстане. Участники поездки встретились с членами партнерства Киев/Филадельфия и представителями Федерации здравоохранения Филадельфии, Департамента здравоохранения Филадельфии; подразделения Охраны общественного психического здоровья; группы психиатрического вмешательства при медицинском центре Крозер-Честер и группы психиатрической службы при Общественном центре здравоохранения Мария-де-лос-Сантос.

После завершения поездки под эгидой АМСЗ была создана рабочая группа по охране психического здоровья, главной задачей которой является поиск путей дальнейшего совершенствования психиатрической службы на Украине. В группу вошли специалисты с Украины, принимавшие участие в ознакомительной поездке, и представители американского партнерства. Основываясь на проведенных наблюдениях, группа порекомендовала включить психиатрическое обслуживание в модель ПМСП и предложила партнерству Киев/ Филадельфия продемонстрировать эффективность этого подхода, введя психиатрическое обслуживание в сферу деятельности создаваемого в Харьковском районе Киева центра, в основе которого лежит модель ПМСП.

Рекомендации рабочей группы можно свести к следующему:

1. Проводить обучение семейных врачей, медсестер, психологов и социальных работников для того, чтобы они могли:/li>
   • выявлять людей с первичными психиатрическими проблемами или наркоманией/токсикоманией и оказывать им помощь;
   • направлять пациентов с более сложными случаями психических расстройств на прием к специалистам;
   • разработать подход совместного ведения больных семейным врачом и психологом.
2. В целях осуществления стандартизации диагностики, лечения и ведения в рамках модели ПМСП больных с психическими расстройствами, разработать нормативы клинической практики, определяющие требования к:
• первичной оценке;
• к диагностической базе;
• к определению протокола направлений к специалисту;
• к осуществлению лечения расстройств, не требующих вмешательства психиатра; и
• к осуществлению бригадного подхода при ведении больного.

Проект сотрудничества
В июле 1999 года участники партнерства Киев/Филадельфия определили в качестве своей основной задачи создание образцового центра семейной медицины (ЦСМ). Поскольку модель должна была включать как обучающий компонент, так и собственно обслуживание, было решено разработать программу внедрения семейной резидентуры, которая полноправно существовала бы наряду с программами подготовки медицинских сестер и других медицинских работников. Этот проект тем более любопытен, что семейная медицина на Украине проходит лишь период становления, а традиционный подход к резидентуре был исключительно дидактическим и не зависел от специализации. Введение такого параметра как первичная помощь при психических расстройствах еще более усложнило модель. Тем не менее, мы согласились работать по созданию ЦСМ, в котором традиционные обязанности, возлагаемые на врачей первичной медицинской помощи, дополнились бы осуществлением лечебной, профилактической и просветительской деятельности в области психического здоровья. Нами было также решено, что в конце первого года сотрудничества мы проведем рабочую конференцию, в ходе которого будут подведены некоторые итоги и предложены стратегические шаги по распространению опыта.

Перед партнерством стоит и немало проблем. Во-первых, несмотря на то что уровень развития психиатрии на Украине не менее высок, чем в большинстве других стран, мало кто из представителей среднего медицинского персонала и врачей первичной медицинской помощи может оказать первичную помощь при психических расстройствах. Во-вторых, как всегда и бывает поначалу, службы охраны психического здоровья рискуют сразу увлечься погоней за более крупной целью - созданием показательного ЦСМ.

Построение комплексной модели ухода
Партнеры прекрасно осознавали, что удачная, комплексная модель требует бригадного подхода, при котором обеспечивается взаимодействие профессионалов разного профиля. Если возникает проблема кадров, надо думать, как готовить новых профессионалов или как перепрофилировать уже существующих - с учетом возникших вакансий. Это, в свою очередь, требует понимания и принятия интеграционного подхода в деле оказания медицинской помощи. И вопрос с кадрами действительно встал.

Во-первых, медицинские сестры психиатрических служб имеют опыт ухода за больными с психическими расстройствами, но не опыт и знания для оказания первичной помощи. Точно так же психологи и социальные работники не подготовлены для адекватных действий при оказании первичной медицинской помощи. Во-вторых, медицинских сестер и психологов можно легко найти на рынке труда, а вот социальных работников - нет. Как и многие другие страны с переходной экономикой, Украина получила большую зарубежную помощь, особенно в поддержку неправительственных организаций. На Украине социальные работники уже начали появляться, и спрос на них со стороны неправительственных организаций, управляемых или получающих поддержку из-за рубежа, огромен, а платят такие организации больше, чем государственные медицинские учреждения.

К сожалению, для работы в бригаде партнерство не смогло подыскать социального работника. Однако нам удалось пригласить в качестве работников психиатрической службы выпускника-психолога и медицинскую сестру одного из психиатрических учреждений. Кроме того, эта медсестра согласилась пройти курс обучения основам социальной работы.

«Мини-интернатура»
В мае 2000 года шестеро украинских работников здравоохранения из штата будущего ЦСМ Харьковского района были откомандированы в Филадельфию для прохождения интенсивного курса обучения, целью которого ставились освоение искусства осуществления совместной деятельности и приобретение конкретных профессиональных навыков. Людей учили распознавать наиболее часто встречающиеся в практике оказания первичной медицинской помощи случаи психических расстройств, видеть психосоциальные аспекты заболевания, знать азы консультации и действовать в составе многопрофильной бригады. В группу вошли два семейных врача, две медсестры, а также специалисты служб охраны психического здоровья.

Теоретической основой для организации этих курсов послужило руководство ВОЗ «Перечень рекомендаций - психические расстройства и практика оказания первичной медицинской помощи». Согласно д-ру Бедирхан Устун из Отдела психического здоровья ВОЗ, материал изложен в понятной клиническому врачу форме, главный акцент делается на процедурах оказания помощи и в целом документ достаточно гибок, чтобы найти применение во многих странах. Он был составлен специально для того, чтобы помочь работникам первичной медицинской помощи научиться ставить диагноз и оказывать помощь при наиболее распространенных случаях психических расстройств путем повышения уровня теоретической подготовки, развития навыков и совершенствования поведения работников первичной медицинской помощи. Хотя в документе дается определение понятия «медицинского работника», указаний на то, как комплексная модель должна внедряться в практику не содержится.⁶

Программа курсов была составлена главным образом вокруг обучения работников первичной медицинской помощи умению проводить консультации и использовать методики для исследования когнитивно-поведенческих показателей и методы поиска решения задач на базе конкретных историй болезни русскоговорящих пациентов. Эти пациенты были живой иллюстрацией всех видов психических расстройств, часто встречающихся в практике первичной помощи, а именно депрессии, тревожности и соматизации. Многопрофильная бригада отрабатывала навыки совместных действий с помощью моделирования консилиумов, посвященных этим больным.

Одной из немаловажных тем, связанных с поведенческой проблематикой и рассматриваемых в контексте проблемы оказания первичной медицинской помощи, является домашнее насилие. Киевским партнерам понадобилось обучение в этой области, потому что обычно работники первичной медицинской избегают обсуждать эту тему со своими пациентами. Филадельфийский координационный совет по проблемам насилия в семье разработал программу под названием RADAR: Действия работников здравоохранения в случаях проявления домашнего насилия,⁷ которая специально учитывает специфику условий оказания первичной медицинской помощи. Пакет обучающих программ состоит из нескольких простых в применении руководств по оценке ситуации и действиям при подозрении, что имело место домашнее насилие. Это руководство было переведено на русский язык и все желающие могут его получить.⁸

Своих специалистов и свои ресурсы для содействия проведению обучению предложили три организации здравоохранения Филадельфии: Общественный центр здравоохранения Мария-де-лос-Сантос, Центр семейного здоровья системы здравоохранения Крозер-Кистоун и Элвин - организация, известная и за пределами США своей помощью людям с психическими расстройствами и физическими недостатками.

Курс обучения был продолжен в июне, уже с акцентом на проблемы внутрибригадного взаимодействия при оказании помощи и на проблемы клинического контроля со стороны специалистов в области психиатрии. Последнее особенно важно, поскольку работникам психиатрических служб ЦСМ потребуется постоянное повышение квалификации и контроль. Поэтому важно, чтобы рядом с ними находились консультанты соответствующего профиля. Такие консультанты были найдены в одном из психиатрических учреждений и далее сориентированы на участие в проекте. Бригада клинического контроля будет проходить отдельную подготовку, заботу об организации которой возьмет на себя партнерство. Кроме того, сотрудники ЦСМ в полном составе стали участниками проведенного в июле 2000 года семинара по менеджменту, в котором внимание было сконцентрировано на вопросах создания бригады и выработки в ней духа сотрудничества. На этом начальный этап реализации программы обучения был завершен.

Официальное открытие ЦСМ запланировано на октябрь 2000 года. Комплексная модель будет внедряться и поддерживаться путем постоянного обучения персонала. В будущем году партнеры будут в основном искать ответ на вопрос, что мешает сотрудничеству специалистов разного профиля, заниматься разработкой специальных обучающих программ по преодолению этих препятствий и выработкой профессиональных навыков, необходимых при оказании первичной медико-санитарной помощи в области психиатрии.

Будущее комплексной модели
В июне 2000 года партнерство Киев/Филадельфия и украинская рабочая группа по охране психического здоровья вновь подтвердили необходимость дальнейшего обучения в таких областях как клинический контроль, консультации, депрессии, тревожность, работа с хроническими случаями, домашнее насилие, расстройства, вызванные нарко- и токсикоманией, лечение состояний, обусловленных ВИЧ-инфекцией, посттравматические расстройства и непрерывное повышение уровня обслуживания. Эти темы поднимались на региональной конференции по психическому здоровью, проведенной АМСЗ в сентябре 2000 года в Киеве (подробности в «Партнерских связях» за ноябрь 2000 года и «Наше здоровье» зимнего выпуска 2000 года). Целью конференции ставилась демонстрация нашей комплексной модели другим партнерам, специализирующимся по ПМСП, из западных ННГ.

Добавление элемента охраны психического здоровья стало естественным этапом в развитии модели ПМСП, созданной АМСЗ. Этот проект отражает самые современные направления в развитии службы первичной медицинской помощи.,9 включая перенос акцентов со стационарного на амбулаторное обслуживание, а также со специализированной на первичную помощь. Поскольку для успешного продвижения в этих направлениях требуется особо чуткое отношение к нуждам людей, к общественному здоровью и лежащим в их основе поведенческим факторам, в будущем первичная помощь будет осуществляться именно комплексными бригадами. На такой основе ПМСП было построено партнерство Киев/Филадельфия, и в этом же направлении оно будет развиваться. Успех распространения проекта первичной психиатрической помощи будет зависеть от того, смогут ли другие партнерства взять на вооружение комплексный подход при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В ближайшие месяцы партнеры продолжат работу над совершенствованием комплексной модели. Для этого необходимо провести дополнительное обучение всего киевского коллектива, занятого как оказанием первичной медицинской помощи в области охраны психического здоровья, так и направлением к специалистам по такой помощи. Обучение с помощью опроса «эталонных» больных (то есть актеров или медиков, исполняющих роли больных во время практических занятий) и моделирования консилиумов будет продолжено под управлением руководителей Центра семейного здоровья, что будет способствовать повышению ответственности. В частности, группа охраны психического здоровья будет нуждаться в контроле со стороны специалистов. Будут приложены усилия для подготовки консультативно-руководящей группы из одного психолога и двух психиатров. Как мы знаем по опыту интеграции охраны психического здоровья в службу первичной медицинской помощи в Филадельфии, такая группа играет решающую роль в интеграции. Несмотря на нашу убежденность в правильности разработанной модели, только опыт может подтвердить ее жизнеспособность. Поэтому последним и, возможно, самым важным этапом работы в будущем году станет контроль за внедрением модели и оценка результатов.

Примечания

1. U. B. Bedirhan, "The global burden of mental disorders," Am. J. Pub. Health, 89, 1315-1318 (1999).
2. L.V. Rubenstein et al., "Evidence-based care for depression in managed primary care practices," Health Affairs, 18 (5), 89-105 (1999).
3. M. Olfson et al., "Mental health/medical care cost offsets: Opportunities for managed care," Health Affairs, 18 (2), 79-90 (1999).
4. L.J. Granucci, "Clinical social work and family medicine: A partnership in community service," Health & Social Work, 25 (2), 119-126 (2000).
5. S. Onyett, "Community mental health team working as a socially valued enterprise," J. Mental Health, 8 (3), 245-251 (1999).
6. Руководство находится на страничке Всемирной сети по адресу http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_MSA_MNHIEAC_98.1.pdf.
7. RADAR расшифровывается следующим образом: R = Routinely screen female patients; A = Ask direct questions; D = Document your findings; A = Assess patient safety; R = Review options and referrals. В русском языке используется аббревиатура РАДАР: Р = Рутинное обследование; А = Абсолютно прямые вопросы; Д = Документируйте собранные данные; А = Адекватно оценивайте безопасность пациента; Р = Рассматривайте варианты и направления.
8. Проектом RADAR Domestic Violence Training Project руководят Марта Дэвис, MS. и Джанис Эшер, доктор медицины. Информацию о проекте и разработавшей его организации (Institute for Safe Families - Институт защиты семьи) можно найти по адресу: http://hometown.aol.com/psrphila .
9. D.B. Seaburn et al., Models of Collaboration: A Guide for Mental Health Professionals Working with Primary Care Practitioners (Basic Books, 1996).

Уильям Ааронсон, доктор философии, является адъюнкт-профессором по организации здравоохранения при Университете Темпл и координатором партнерства Киев/Филадельфия от Соединенных Штатов. Аурелия-Николетта Бизамцер, психиатр из Румынии, студент магистерской программы общественного здравоохранения университета Темпл и координатор работы партнерства в области интеграции службы охраны психического здоровья.

Вернуться к списку статей