Социально-ориентированная первичная медицинская помощь: Подход к организации здравоохранения в XXI веке

Хью Фулмер

Сейчас системы здравоохранения от Казахстана до США переориентируются на первичную медицинскую помощь, что позволяет добиться ряда преимуществ за счет применения методов профилактической медицины, сокращения числа случаев госпитализации и снижения расходов. Первичная помощь может стать краеугольным камнем эффективной системы здравоохранения и фундаментом для подготовки новых поколений медицинских работников. Один из методов соединения первичной медицинской помощи и программ здравоохранения опирается на процесс, который носит название «Социально-ориентированная первичная медицинская помощь» (COPC: Community-Oriented Primary Care) и связывает клинический и социальный подходы к профилактической медицине.

В рамках модели COPC профессионалы здравоохранения определяют потребности и ресурсы обслуживаемых ими сообществ, работая в партнерстве с ними. Этот подход, первоначально разработанный в резервации индейцев навахо (США) в 50-е годы, получил широкое распространение и был четко сформулирован в Южной Африке и Израиле¹. Центральное место в процессе COPC принадлежит участию сообщества, и его члены с самого начала включаются в программы здравоохранения. Большое внимание постоянно уделяется пожеланиям и откликам людей, в интересах которых действует программа, а конечной целью является переход системы здравоохранения в собственность сообщества.

Важность участия сообществ особо отметили cвыше 400 ведущих деятелей Американской медицинской ассоциации и Американской ассоциации здравоохранения. Сознавая внутреннюю взаимозависимость своих областей, они в 1996 г. создали в Чикаго инициативу Medicine/Public Health Initiative², определяющую шесть целей для работников медицины и здравоохранения по всей стране. Первая из них связана с включением сообществ, а остальные посвящены развитию совместных проектов, затрагивающих обе области³.

Командный подход в COPC
COPC опирается на команду представителей сообщества и профессионалов здравоохранения, сотрудничающих на всех этапах непрерывного циклического процесса. Состав команды может изменяться, поскольку участие людей в ее работе будет зависеть от наличия времени, интереса и поддержки. Тем не менее, она должна сохранять прочное ядро, готовое взять на себя ответственность за создание и реализацию всеобъемлющей программы оздоровления сообщества. Команда начинает работу с определения требующих решения проблем в области здравоохранения, а затем формулирует план вмешательства и оценки. Такую же процедуру следует соблюдать для всех проблем здравоохранения, которые сообществу необходимо решить. Благодаря структурированному управлению и институционализации, командный подход может стать частью демократической гражданской инфраструктуры, тем самым расширяя доступные сообществу возможности решения широкого набора проблем и вопросов здравоохранения.

Определение сообщества
Точно так же, как практические врачи применяют специальные клинические процедуры для диагностики индивидуальных пациентов, команда COPC систематически выявляет и решает стоящие перед сообществом проблемы здравоохранения (см. табл. 1). В рамках COPC внимание фокусируется на определенной группе населения (популяции), которая составляет или входит в состав сообщества. Таким образом, здесь область деятельности шире, чем в традиционной первичной медицинской помощи (где в центре находится лечение конкретных пациентов), но уже, чем в большинстве эпидемиологических исследований. Команда COPC может определить свое сообщество несколькими способами:

• географически, по территории-например, мегаполис, город, муниципалитет или округ;
• географически, по месту сбора людей-например, предприятие или школа;
• как особую категорию людей-например, младенцы и их матери, дети школьного возраста, больные определенным заболеванием или пожилые люди.

COPC на пути в учебные аудитории
На протяжении большей части нашего столетия система здравоохранения США отдалялась от сообществ и приближалась к больницам и клиникам. Несмотря на возрождение интереса к первичной медицинской помощи в течение последних 20 лет, систематические связи между практикой первичной помощи и обслуживаемыми сообществами практически отсутствуют. Кроме того, образование в области здравоохранения-в особенности при подготовке врачей-проявляло тенденцию к специализации. Недавние исследования по анализу программ медицинского образования рекомендуют уделять больше внимания вопросам связи с сообществами и подготовке в области первичной медицинской помощи. В то же время медицинские школы стремятся установить партнерские отношения между практическими врачами, научными медицинскими центрами и людьми, которым они служат.

Чтобы удовлетворить эту потребность, в США была разработана экспериментальная программа стажировок и стипендий по COPC, которая первоначально действовала в муниципальной учебной больнице Карни в Бостоне, а сейчас развернута в Центре помощи в интересах сообществ (Center for Community Responsive Care), также находящемся в Бостоне. Эта программа создает условия как для обучения по вопросам связи с сообществами, так и для установления партнерских отношений в здравоохранении. При обучении методам COPC в центре используются так называемые «кластерные комитеты» (cluster committees).

COPC начинается с подготовки профессионалов в различных областях-врачей, медсестер, стоматологов, социальных работников и специалистов по медицинскому страхованию, для командной работы в условиях сообщества. Такой подход, основанный на «обучении при работе», позволяет учащимся, при использовании методов медицинской помощи в интересах сообществ, сразу развернуть сотрудничество с их членами. Модель кластерных комитетов рассчитана на достижение следующих целей:

• знакомство учащихся с концепцией и основными этапами COPC;
• развитие навыков лидерства;
• содействие налаживанию отношений и созданию коалиций;
• соединение точек зрения членов сообщества, работников здравоохранения, ученых и местных практических врачей;
• обучение принципам COPC, ориентированное на партнеров-профессионалов и представителей сообщества как на единую группу.

• практические работники, осуществляющие первичную медицинскую помощь в рамках сообщества;
• эксперты по здравоохранению из научных учреждений и правительственных ведомств;
• другие учащиеся и сотрудники программы;
• представители всех основных секторов сообщества-от бизнеса и транспорта до системы уголовной юстиции и религиозных общин;
• члены сообщества, не представляющие никаких экономических интересов или специальных групп.

Исследования Фонда Келлога доказывают, что кластерные комитеты представляют собой мощный инструмент для применения принципов COPC и связи инициатив в области медицины и здравоохранения4. Хотя такой комитет во многом похож на любые другие консультативные группы, где специалисты из различных областей собираются для обсуждения путей достижения общей цели, ряд присущих ему черт обеспечивает уникальные возможности решения проблем здравоохранения (см. ниже). Помимо этого, благодаря кластерным комитетам разные члены сообщества, включая профессионалов здравоохранения, зачастую работающих в изоляции друг от друга в рамках своих учреждений, оказываются в состоянии собраться вместе и согласованными усилиями добиться изменения ситуации. Используя этот образовательный модуль, CОРC помогает учащимся в процессе руководства кластерным комитетом выработать навыки, необходимые ориентированному на сообщество практическому врачу XXI века. Он соединяет COPC и междисциплинарную подготовку, что ведет к развитию новых возможностей для профессионалов здравоохранения (см. табл. 2), а отчасти и для других членов сообщества. Целью здесь является институционализация процесса, причем в результате к сообществу перейдет право собственности на обслуживающую его систему (см. рис. 1 выше).

Идеология и практика COPC может помочь чутким работникам здравоохранения лучше проектировать более эффективные стратегии вмешательства и профилактики. Практические работники, которые будут создавать завтрашние системы здравоохранения сообщества, должны научиться:

• оценивать проблемы здравоохранения применительно к определенной популяции;
• устанавливать партнерские отношения и сотрудничать с членами сообщества, чтобы определить, охарактеризовать и установить приоритеты для стоящих перед сообществом проблем здравоохранения;
• находить источники добровольной, недорогой или платной помощи членов сообщества и специалистов для проектирования, подготовки и реализации мер вмешательства;
• количественно оценивать и рассказывать о будущих улучшениях системы здравоохранения с точки зрения здоровья сообщества, принимая во внимание экономические аспекты проблем.

Литература

1. W. McDermott et al., «Introducing modern medicine in a Navajo community,» Science 131, 197-205 и 280-287 (1960).
2. National Committee of the Medicine/Public Health Initiative, «Summary Recommendations,» (Coordinating Office, University of Texas-Houston, Houston, Texas) May 1996.
3. S. Cashman et al., «Carrying out the medicine/public health initiative: The roles of preventive medicine and community-responsive care,» Academic Medicine 74, 473-483 (1999).
4. H. Fulmer and S. Cashman, «Linking Primary Care and Public Health,» policy paper commissioned by the W. K. Kellogg Foundation (1995, unpublished).

Материалы для дополнительного чтения

Committee on Public Health, Institute of Medicine, Executive Summary, «Healthy Communities: New Partnerships for the Future of Public Health,» Washington, D.C., Institute of Medicine (1996).

H. Fulmer and S. Cashman, «Community-responsive care: A new paradigm,» Bull. Am. Assoc. Public Health Physicians 39, (1, 2) (1993).

H. Fulmer «COPC residency and fellowship training: A necessary link towards a 21st century healthcare system that is commonly responsive,» COPCaCetic Newsletter, Case Western Reserve University 1, (1,7, and 8) (1994).

M. Klevens et al., «Transforming A Neighborhood Health Center Into A Community-Oriented Primary Care Practice,» Am. J. Prev. Med. 8, 62-65 (1992).

R. Rhyne et al., «Community Oriented Primary Care: Healthcare for the 21st Century,» (American Public Health Association, Washington, DC, 1998).

C. Thomas «The cluster committee: Setting the stage for community-responsive care,» Am. J. Prev. Med. 11, 9-18 (1995).

N. A. Vansellow, «A renaissance of primary care in the united states,» CommonHealth 7, (1) 5-7 (Зима 1999).

Доктор медицины Хью Фулмер является исполнительным директором Center for Community Responsive Care (Бостон, шт. Массачусетс)-национальной организации, в совет которой входят представители учреждений медицины и здравоохранения.

Вернуться к списку статей