Депресия как общемедецинская проблема

Cовременная психиатрия переживает этап реформ, направленных на демократизацию помощи, обеспечение ее доступности и приближение к населению. Вместе с тем реформирование психиатрической помощи невозможно только в рамках существующих психиатрических служб. Очевидна необходимость взаимодействия с общей системой здравоохранения, в частности в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего - в территориальные поликлиники. Одним из перспективных объектов такого взаимодействия психиатрической и общемедицинской служб являются депрессии.

Депрессия с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская, а отнюдь не только психиатрическая проблема. Это связано со спецификой клинических проявлений депрессий, в существенной мере затрагивающих различные соматические функции, сон, общую активность и физический тонус, в то время как собственно психическая деятельность может длительное время оставаться относительно интактной. Поэтому оправданным представляется участие различных специалистов в диагностике, терапии депрессии и предупреждении ее тяжелых, хронических, инвалидизирующих форм.

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности: по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрения¹ и занимают четвертое место среди всех заболеваний, а к 2020 г. займут уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца.²

Данные о распространенности депрессии существенно различаются в зависимости от применяемых критериев. Для населения бывшего Советского Союза показатель 0,5%³ можно считать надежно подтвержденным, но отражающим довольно узкий диагностический диапазон. К началу 90-х годов понимание депрессий стало изменяться, их диагностические границы расширились, хотя нельзя исключить и объективно существующую тенденцию увеличения числа депрессий во всем мире.

Исследования с использованием критериев DSM-III-R, проведенные в США,^4,5 показали весьма высокую пропорцию лиц, страдающих различными аффективными расстройствами, включая депрессии - 9,5-11,3%, при этом учитывалось наличие по крайней мере 1 депрессивного эпизода в течение 1 года. Этот показатель может оказаться значительно больше при так называемых расстройств депрессивного спектра - некоторых форм патологии влечений, части случаев злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, некоторых соматоформных и начальных этапов развития психосоматических расстройств, значительного числа состояний, обычно относимых к неврозам. Особенно высока пропорция лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети медицинской помощи. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 12 странах, около 10% обращений к врачам общей практики связано с депрессиями.⁶ При этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются как таковые врачами общей практики (интернистами). В свою очередь, несвоевременная и неадекватная терапия депрессии приводит к усугублению соматического заболевания (если оно сочетается с депрессией) и хронификации депрессивного состояния.

Основной диагностической категорией депрессивных расстройств является в настоящее время «депрессивный эпизод» (F 32 по МКБ-10 или 296.2,большое депрессивное расстройство, единичный эпизод, по DSM-IV). Диагноз депрессивного эпизода основывается на сочетании признаков снижения настроения, интересов и энергии, а также ряда когнитивных и вегетативных нарушений, если они стойко сохраняются не менее двух недель (см. таблицу 1). Сходные признаки выявляются при рецидивирующих, т.н. рекуррентных депрессиях, а также при депрессивных эпизодах биполярного аффективного расстройства. Последнее проявляется чередованием депрессий и маниакальных или гипоманиакальных состояний с подъемом настроения и общей активности. Обычно менее выраженные депрессивные симптомы присутствуют при т.н. дистимиях (хронических относительно легких депрессиях), смешанных депрессивных и тревожных состояниях, симптоматических депрессиях, вторично развивающихся при тяжелых соматических заболеваниях и органических поражениях головного мозга (см. таблицу 2).

В силу существующих предубеждений и опасений стигматизации население предпочитает не обращаться по поводу депрессивных расстройств в психиатрические учреждения, обладающие наибольшим опытом и необходимым арсеналом методов диагностики и лечения депрессий. Между тем, при изменении системы помощи больным, страдающим депрессиями в их обычных непсихотических формах, лечение депрессий может осуществляться в медицинских учреждениях общего типа, в частности, в наиболее доступных из них - территориальных поликлиниках. Это становится возможным благодаря появлению новых антидепрессантов, не имеющих выраженного побочного действия, т.н. поведенческой токсичности. Именно частые неблагоприятные эффекты традиционных трициклических антидепрессантов (прежде всего сонливость, заторможенность, нарушения тонкой координации движений, затруднения интеллектуальной деятельности), ограничивающие возможности социального функционирования, препятствовали их применению вне психиатрических учреждений. Современные антидепрессанты, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, не имеют подобных побочных эффектов и потому могут использоваться в широкой внебольничной практике. Амбулаторное лечение позволит более гибко сочетать фармакотерапию и психотерапевтические методы, которые сами по себе не всегда достаточны для преодоления депрессии. При этом лечение депрессий в условиях территориальной поликлиники не должно быть прерогативой лишь одного специалиста - врача общей практики или психиатра. Эта задача наиболее успешно может быть решена на основе профессионального взаимодействия разных специалистов, а также проведения образовательных мероприятий среди врачей, медсестер, пациентов и населения.

Опыт некоторых стран свидетельствует, что уже сама по себе образовательная деятельность среди врачей общей практики, повышение их осведомленности в области депрессивных расстройств и их терапии существенно снижают количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как неадекватных терапевтических назначений, соответственно расширяя специфическую терапию антидепрессантами. В итоге снижается частота поступлений больных в стационары, как общесоматические, так и психиатрические.

Новая модель оказания помощи больным, страдающим депрессией

В 1997 году в Московском НИИ психиатрии Минздрава России в сотрудничестве с Национальным институтом психического здоровья (Бетесда, США) была начата разработка научно-практической программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети». Речь идет о новом для российской медицины подходе к организации консультативной и лечебной помощи лицам, страдающим депрессиями, вне традиционных психиатрических учреждений (больниц, диспансеров), а именно в условиях территориальной поликлиники. Цель данной программы - уменьшение риска инвалидизации (ограничения трудоспособности) вследствие депрессий. В настоящее время Программа осуществляется в нескольких территориальных поликлиниках Москвы, Дубны, Ярославля, Томска и Тулы.

В соответствии с названной выше целью определены следующие задачи Программы:

1. изучение популяции обращающихся в территориальные поликлиники общесоматической сети, выявление пациентов с расстройствами аффективного спектра (включая субдепрессивные и тревожные расстройства), диагностическая оценка выявленных нарушений;
2. разработка и апробация модели взаимодействия различных специалистов (участковых терапевтов, других интернистов, психиатров, клинических психологов, медицинских сестер) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в условиях общей поликлиники;
3. формирование методических подходов к диагностике депрессий и других расстройств аффективного спектра у пациентов поликлиник, определение показаний, выбор безопасных способов лечения, приемлемых для использования у данной категории больных;
4. осуществление образовательных программ, подготовка информационных материалов для врачей, медицинских сестер, пациентов, их родственников.

1. скрининг расстройств депрессивного спектра среди пациентов участка территориальной поликлиники (на основе специального опросника);
2. клиническая диагностика депрессивных расстройств в соответствии с критериями МКБ-10;
3. отбор пациентов для терапии депрессий с учетом ее выраженности не менее 15 баллов по шкале депрессии Гамильтона и отсутствии противопоказаний к терапии в условиях поликлиники.
4. фармакотерапия депрессий: монотерапия одним из выбранных антидепрессантов (не менее 1 мес.); при отсутствии эффекта - смена антидепрессанта, далее - психотерапия или комбинированная терапия;
5. клиническая оценка эффекта терапии;
6. катамнестическое наблюдение в течение 2 мес. после завершения основного курса терапии.

На основании полученных к настоящему времени данных можно говорить о высокой выявляемости как расстройств аффективного спектра (примерно у половины обращающихся в территориальные поликлиники), так и собственно клинических форм депрессий (около 25 %, при этом примерно у 15-20% клиническая оценка депрессии позволяла считать целесообразным назначение антидепрессантов).

Важно отметить значительную более высокую курабельность депрессий при их терапии в условиях поликлиники (вероятно, в силу умеренной выраженности и неосложненности) по сравнению с депрессиями, с которыми обычно психиатры имеют дело в психиатрических учреждениях. В то время как для обычного состава больных психиатрической больницы курабельность, как известно, не превышает 80%, устойчивость к терапии при проведении лечения депрессий в условиях поликлиники выявляется лишь в единичных случаях.

Кроме непосредственного эффекта терапии депрессии есть, несомненно, и гуманный смысл предложения и оказания своевременной и адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Литература

1. C. J. L. Murray and A. D. Lopez, eds., The Global Burden of Disease, Summary (Harvard School of Public Health, Cambridge, Mass., 1996).
2. R. Desjarlais, et al., World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries (Oxford University Press, New York, New York, 1995).
3. Е.В. Паничева, «Популяционное исследование периодических эндогенных психозов», Журн. Невропатол. Психиатр., 82(4), 557-65 (1982).
4. D.A. Regier et al., "The de facto US mental and addictive disorders service system: Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services," Arch. Gen. Psychiat. 50, 85-94 (1993).
5. R.C. Kessler et al., "Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States," Arch. Gen. Psychiat. 51, 8-19 (1994).
6. T.B. Ustun and N. Sartorius, eds., Mental Illness in General Health Care: International Study (John Wiley and Sons Ltd., Chichester, 1995).

Валерий Н. Краснов, доктор медицинских наук, профессор, директор Московского НИИ психиатрии МЗ России, Президент Российского общества психиатров.