Насилие над сексуальным партнером как проблема физического и психического здоровья

Многие годы нанесение травм женщине мужем или любовником, в том числе и бывшим, называли насилием в семье, либо супружеским насилием. Сейчас насилием в семье обозначают любые случаи насилия над близкими людьми - не только над женщинами, но и над детьми, стариками, братьями, сестрами. В связи с этим Центры контроля и профилактике заболеваний (США) рекомендовали обозначать умышленное физическое либо психологическое насилие над супругой (супругом) или любовницей (любовником) отдельно, как «насилие над сексуальным партнером» (НСП).¹ В данной статье будет использован именно этот термин, который охватывает и физическое насилие, и тяжелое психологическое давление, применявшееся сексуальным партнером противоположного или одного с жертвой пола, причем в качестве жертвы может выступать как женщина, так и мужчина.

Оценить распространенность НСП в мире трудно из-за различного понимания термина «насилие» и социальных причин - жертвы насилия, опасаясь позора, часто не сообщают о своем положении ни в юридические инстанции, ни медицинским работникам. Тем не менее, по данным ЮНИСЕФ в 1997 г. насилию такого рода подверглось 25-50% женщин всех национальностей,² а по сведениям ООН от физического насилия со стороны сексуального партнера в мире страдает свыше 38% женщин. В развивающихся странах эти показатели доходят до 60%.³ Фонд Содружества сообщил в своем обзоре, что по данным недавнего массового обследования женщин США, от насилия со стороны сексуального партнера страдает 31% американок⁴ (см. рис. 1).

Физические и психологические последствия

Известно, что НСП наносит вред как физическому, так и психологическому состоянию женщины^5-7. Физические последствия включают в себя переломы, ожоги, ранения и другие тяжелые травмы, которые требуют длительного - иногда стационарного - лечения, могут даже приводить к смерти. Последствия не столь явные - болезни, передающиеся половым путем, ВИЧ, нежелательная беременность, желудочно-кишечные заболевания, хроническая боль (вследствие нелеченых травм), неблагоприятный исход беременности, например, рождение маловесного ребенка либо преждевременные роды. По сравнению с населением в целом, женщины, подвергающиеся насилию, чаще обращаются за медицинской помощью⁸, нуждаются в госпитализации, посещениях врача, психологической помощи. Чаще всего женщины, страдающие от насилия в семье, обращаются к врачу по поводу депрессии.⁹ Депрессия может быть и самостоятельным заболеванием, но в любом случае, сталкиваясь с симптомами депрессии, тревожных состояний, посттравматического стрессового расстройства, следует помнить о НСП.

С недавних пор юридические службы и медицинские организации стали сотрудничать - это отвечает потребностям жертв насилия в физической и моральной помощи. С юридической точки зрения, любое решение женщины, подвергающейся насилию, должно быть самостоятельным, и врач не должен оказывать на нее давление из благих побуждений. Из опасений, что женщине будет поставлен диагноз психического заболевания, который может стать препятствием при разводе, к психотерапевтической помощи не прибегали или не придавали ей должного значения. Суд, особенно в регионах, где проблемы НСП не известны или отвергаются, мог лишить женщину с диагнозом психического заболевания опеки над ребенком. С медицинской точки зрения, женщина, восстанавливая свое физическое и психическое здоровье, обретает силы противостоять насилию и найти выход из сложившейся ситуации. Совместные действия юридических и медицинских организаций позволяют решать проблемы жертв насилия всесторонне.

В повседневной практике врачи часто сталкиваются с женщинами-жертвами НСП, правда обратиться они могут и не по поводу травмы, а их объяснения бывают туманны. Врач иногда не знает, как помочь больной, страдающей от жестокого обращения, это особенно трудно, когда службы, занимающиеся защитой жертв насилия, отсутствуют и получить консультацию негде. Тем не менее, в ходе общего обследования следует выявлять случаи насилия, причиняющие вред здоровью. Кроме того, именно медицинское учреждение служит безопасным местом, где женщина может узнать о том, как защитить себя от насилия и избавиться от него, обращение за помощью к медикам для нее наиболее естественно.

Как выявить НСП и помочь его жертве: пример из жизни

Чтобы показать, как НСП отражается на физическом и психическом состоянии жертвы и как врач может общаться с ней, ниже описан пример из жизни. Выявляя НСП, важно помнить, что жертва насилия часто не желает признавать его наличия, и это требует особенного внимания к малейшим деталям.

Таня, придя для ежегодного гинекологического обследования, жалуется на усталость и повышенную утомляемость. Ей 31 год, она живет с мужем и сыном в большом городе, работает бухгалтером в крупной промышленной компании, ежедневная дорога на работу занимает час. Таня выглядит измученной и рассказывает: «У меня в доме беспорядок, я измотана и совершенно не в силах справляться с домашними делами». Затем она жалуется на плохой сон и на то, что за последний год сильно поправилась. Свой визит она объясняет желанием повторить ежегодное исследование мазка с шейки матки и исследование молочных желез, а также продлить рецепт на пероральные контрацептивы. Таня говорит, что в ближайшее время не хотела бы забеременеть. (В Танином рассказе настораживают невыразительные жалобы, не имеющие явной причины, трудности при выполнении обычных обязанностей и явное нежелание заводить ребенка в сложившейся ситуации. Каждая из этих жалоб в отдельности не говорит о том, что Таня страдает от насилия, но они определенно свидетельствуют о том, что она расстроена.)

Основные физиологические показатели и данные физикального исследования Тани оказываются нормальными, семейный анамнез не отягощен. У Тани обнаружен избыточный вес, но ожирения нет. Она не занимается спортом, недавно снова начала курить (она бросила курить во время беременности, когда ждала сына), иногда употребляет спиртные напитки, чтобы расслабиться и заснуть. (Возврат к курению может указывать на возникновение или обострение стрессовой ситуации.)

После физикального исследования врач задает вопросы, направленные на выявление НСП: «Таня, в эмоциональном и физическом плане ваши отношения с мужем благополучны?» Вопрос застает Таню врасплох, и она начинает плакать. Она быстро берет себя в руки и, извиняясь за свои внезапные слезы, говорит: «Я так устала, последнее время из меня получается не очень-то хорошая жена и мать». Затем Таня рассказывает, что муж не хочет, чтобы она работала и требует, чтобы она сидела дома. Она считает, что с материальной точки зрения работать ей необходимо: «Без моего заработка мы не сможем сводить концы с концами». Таня добавляет, что у ее мужа образование хуже, чем у нее, а с трудоустройством всегда были проблемы. Ее зарплата - основа семейного бюджета. Она замечает, что если бы она могла немного похудеть, чуть больше уделять внимания дому и ребенку, ее муж, наверное, перестал бы возражать против ее карьеры. (Весьма тревожные признаки: Таня крайне самокритична, силы в ее семье распределены неравно - будучи основным кормильцем, она занимает традиционно мужское место, защищая позицию мужа, она берет вину на себя. Превосходство Тани над мужем в заработке и образовании может служить для него причиной снижения самооценки и неуверенности в себе.)

Отвечая на дальнейшие вопросы, Таня признается, что муж часто выражает неудовольствие ее внешностью, кулинарными способностями, расходами, поведением и успеваемостью сына в школе. Большую моральную поддержку Тане оказывает сестра, но муж не позволяет звонить ей, пока вся домашняя работа не будет выполнена. (Насильники часто стараются подчинить себе жертву, снижая ее самооценку, контролируя ее занятия и потребности, например, в деньгах или общении.)

На прямой вопрос, не подвергалась ли Таня физическому насилию со стороны мужа, она отвечает, что около месяца назад во время спора муж толкнул ее, она ударилась о стену и немного ушибла плечо. При этом Таня замечает, что она сама спровоцировала мужа, затеяв спор о недавней покупке одежды, говорит, что ушиб прошел через несколько дней, а муж чувствовал себя очень виноватым и обещал никогда больше не поднимать на нее руку. [Жертвы НСП часто оправдывают поведение агрессоров, берут вину за возникновение инцидента на себя, говорят, что «сами напрашивались». Реакция Таниного мужа вписывается в типичный круг насилия (см. ниже).]

Помощь жертве и «Круг насилия»

Цель медицинского тестирования на НСП - выявление случаев насилия, пагубных для физического и эмоционального состояния жертвы, ее просвещение и предоставление сведений о юридических организациях, помогающих жертвам насилия принять осознанное решение по выходу из данной ситуации. Тане врач расскажет о действительных причинах ее усталости и тревоги, займется восстановлением ее физического и эмоционального здоровья, но кроме того, во имя ее будущего, даст оценку ее положению и расскажет, как связаться с общественными организациями, которые помогают жертвам насилия и предоставляют им юридическую защиту.

Жертве, как видно на примере Тани, свойственно умалять тяжесть примененного к ней насилия, тем не менее ее следует предупредить, что оно скорее всего повторится. Эпизоды насилия редко бывают единичными, а многие женщины, как и Таня, виноватыми в их появлении считают себя. Поэтому очень важно четко определить поведение агрессора как насилие и объяснить жертве, что она ни в чем не виновата. Схема «Круг насилия» показывает, почему насилие не постоянно и как предугадать его возникновение (см. рис. 2).

Первый этап круга насилия - становление конфликта, он занимает некоторое время. На этом этапе агрессор начинает чаще провоцировать ссоры, например, обзывает свою жертву, придирается к ней, применяет легкое физическое насилие. Женщина пытается угодить своему партнеру, делая то, что, по ее мнению, может сгладить ситуацию. Нарастающий конфликт изнуряет женщину и она теряет способность выполнять свои обычные обязанности. Следующий этап - взрыв, это собственно физическое насилие. Взрыв оставляет женщине травмы, чувство стыда, потрясение и отнимает последние силы. На этом этапе она старается изо всех сил защитить себя (и своих детей). Третий этап - медовый месяц, агрессор умоляет о прощении, обещает никогда больше так не поступать. Это женщину обнадеживает и дает ей силы остаться с агрессором.

Круг насилия замыкается, со временем конфликты начинают возникать чаще, а медовый месяц становится все короче. Постоянное давление, которое испытывает женщина, в конечном итоге сказывается на ее самооценке и поведении, она теряет уверенность в себе и становится настороженной. Нередко женщины ищут прибежище от своих проблем в пагубных привычках, таких как курение, алкоголизм и наркомания.15

Выбор пути спасения

Схема круга насилия помогает женщине понять, что она подвергается жестокому обращению, и трезво взглянуть на свои взаимоотношения с партнером. Следующий шаг врача - рассказать, что женщина может предпринять, чтобы обеспечить свою безопасность в данный момент и в будущем. Можно ознакомить женщину с планом обеспечения безопасности, подобным представленному на рис. 3, а также вручить ей карточку с телефонами соответствующих общественных организаций (см. рис. 4). План должен состоять из перечня признаков нарастающей опасности, вариантов разрешения ситуации и советов по самозащите. Исследование, проведенное среди беременных женщин, страдающих от насилия, показало, что беседа с медсестрой с демонстрацией круга насилия и обсуждением плана обеспечения безопасности, практически немедленно позволяет значительно изменить ситуацию к лучшему.¹⁶ Если женщина может взять такие наглядные пособия домой без вреда для себя, она сможет воспользоваться ими при необходимости. Если нет - она будет знать, куда обратиться за помощью.

Психические расстройства, вызванные НСП.

Как показывает Танин случай, выявление и лечение депрессии и тревожных состояний у жертв НСП является важной частью диагностики. Сейчас врачи знают, что психические расстройства у мужчин и женщин имеют различия, а последними серьезными исследованиями найдены пути более успешного лечения жертв НСП.

Женщины страдают депрессией гораздо чаще мужчин. В структуре как годичной, так и общей заболеваемости депрессией около двух третей составляют женщины.¹² При изучении предрасположенности женщин к депрессии и другим нарушениям - аффективным и тревожным расстройствам, которые включают панические состояния, фобии, невроз навязчивых состояний - особое внимание стали уделять генетическим и гормональным предпосылкам. Однако важно помнить, что причина этого явления может заключаться не только в биологических особенностях женщины, но и в психосоциальных факторах. НСП и депрессия усугубляют друг друга, и справиться с ними становится сложнее. Около 25% женщин, обращающихся за психиатрической помощью, и 25% женщин, покушавшихся на самоубийство, являются жертвами НСП.¹³ В данной статье вкратце будут рассмотрены три наиболее распространенных психических расстройства, с которыми жертва НСП может обратиться к врачу или с которыми может столкнуться врач, изучая случай НСП: депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство.

Депрессия

Неважно, что возникло раньше, НСП или депрессия, главное - оценить и положение больной с точки зрения ее безопасности, и симптомы депрессии, а также обсудить варианты лечения и выхода из ситуации НСП. Депрессия обычно проявляется чувством вины, низкой самооценкой, снижением работоспособности, подавленным настроением, ощущением безнадежности, нарушением сна и аппетита. При возникновении симптомов депрессии крайне важно выяснить, нет ли у жертвы НСП намерений убить себя или своего мучителя. Это не «подкинет идею» жертве, а даст ей возможность поделиться подобными мыслями, если они есть, и позволит предупредить ее, что если они возникнут, лучше будет рассказать о них врачу.

Тревожные расстройства

Возникновение тревожных расстройств у жертвы может сделать НСП еще более тяжким. При таких расстройствах возникают панические приступы, проявляющиеся учащением дыхания, болью в груди или сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, страхом смерти или безумия. Панические приступы часто служат поводом для самоизоляции. Причиной изоляции может стать страх возникновения приступа на улице. Нередко тому способствует агрессор, «напоминая» жертве, что может случиться, если она уйдет из дома одна, тем самым усугубляя агорафобию у жертвы и приобретая еще больший контроль над ней.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может возникнуть после любой травмирующей ситуации и проявляется страхом за свою или чью-то жизнь. Клиническая картина включает три главных симптома:

• навязчивые воспоминания о травмирующей ситуации,
• вегетативные реакции,
• самоустранение из обычной жизни или безразличие ко всему происходящему.¹⁴

В каждом из этих случаев насилие в семье и психические расстройства могут привести к замкнутому кругу чувства вины, самоизоляции, низкой самооценки, что оставляет жертву с чувством, что он или она не заслуживает лечения или поддержки касательно психического здоровья и жестокого к себе обращения. Изоляция от окружающих, вызванная тревожными состояниями, и упадок сил, сопровождающий депрессию, еще больше затрудняет возможность жертве принимать необходимые меры по обеспечению своей безопасности и искать способы лечения своего психического состояния.

Шанс, который нельзя упустить

Танин случай показывает, что врач должен направить свои силы не только на лечение очевидных нарушений физического состояния жертвы насилия, но и на исправление ее образа жизни. Визит жертвы насилия в медицинское учреждение - прекрасная возможность объяснить ей, что атмосфера жестокости в семье пагубна не только для ее здоровья, но и для состояния детей, являющихся свидетелями происходящего. Вселяя жертве уверенность и показывая ей пути выхода из сложившейся ситуации, врач способен разорвать круг насилия.

Практическое применение новых методов лечения НСП и внимательное отношение медицинского персонала к нуждам жертв насилия помогут системе здравоохранения адекватно противостоять этому общественному явлению. Врачи и медицинские сестры должны повышать свою компетентность в вопросах насилия в семье, посещая соответствующие семинары, и совместными усилиями возводить преграду насилию в каждом медицинском учреждении.

Литература

1. См. www.cdc.gov/ncipc/dvp/spotlite/home.htm.
2. UNICEF, The Progress of Nations (1997).
3. United Nations, Report on the world's women 1995: Trends and statistics (New York).
4. M.M. Falik K. Collins, eds., Women's Health: The Commonwealth Fund Survey (Baltimore: Johns Hopkins University Press, Baltimore, Maryland) pp. 237-272.
5. D.C. Berios and D. Grady, "Domestic violence: Risk factors and outcomes," West. J. of Med. 155 (2) (1991).
6. B. Parker et al., "Abuse during pregnancy: Effect on maternal complications and infant birthweight in adult and teen women," Obs. & Gyn. 841, 323-328 (1994).
7. N.J. Tally et al., "Self-reported abuse and gastrointestinal disease in outpatients: Association with irritable bowel-type symptoms," Am. J. of Gastro. 90, 366-371 (1995).
8. C. Wisner. et al., "Intimate partner violence against women: Do victims cost health plans more?" J. of Fam. Prac. 48, 439-443 (1999).
9. D.G. Saunders, et al., "Indicators for women abuse based on a chart review at a family practice center," Arch. of Fam. Med. 2, 537-543 (1993).
10. L.E. Walker, The Battered Woman Syndrome, 2nd edition (Springer, NewYork, 2000).
11. J. McFarlane et al., "Safety behaviors of abused women after an intervention during pregnancy," JOGNN 27, 64-67 (1998).
12. R.C. Kessler, "Lifetime and 12-month prevalence of DSM III-R psychiatric disorders in the United States," Arch. of Gen. Psych. 51, 8-19 (1994).
13. K.A. Bullock and S.L. Schornstein, "Improving medical care for victims of domestic violence," Hosp. Phys., 44-58 (1998).
14. J. Kay and D.Y. Liggan, "Posttraumatic Stress Disorder," Psychiatry 3, 3-12 (1999).
15. R. Famularo et al., "Child maltreatment and the development of posttraumatic stress disorder," Am. J. of Dis. Child 147, 755-760 (1993).
16. Dietz, P. M. et al., "Unintended pregnancy among adult women exposed to abuse or household dysfunction during their childhood," JAMA 282, 1359-1364 (1999).
17. L.E. Walker, The Battered Woman Syndrome, 2nd edition (Springer, New York, 2000).
18. J.C. Campbell, ed., Empowering Survivors of Abuse: Healthcare for Battered Women and Their Children (Sage Publications, Thousand Oaks, CA, 1998).
19. American Medical Association, "American Medical Association diagnostic and treatment guidelines on domestic violence," Arch. Fam. Med. 1, 39-47 (1992).
20. L.E. Walker, The Battered Woman (Harper and Row, New York, 1979).

Дополнительные источники

Фонд профилактики насилия в семье (Family Violence Prevention Fund) www.fvpf.org

Международное объединение медсестер в защиту женщин от насилия (Nursing Network on Violence Against Women, International), PMB 165 1801 H Street, Suite B5, Modesto, CA 95354-1215; 1-888-909-9993

Врачи за общество без насилия (Physicians for a Violence-free Society) www.pvs.org

Ли Энн Раниери, магистр медсестринства, медсестра, координатор Центра по борьбе с насилием в семье (Domestic Violence Resource Center), женская больница Маги (Magee-Womens Hospital), Питсбург, штат Пенсильвания (Pittsburgh, Pennsylvania). Дайан Томпсон, врач, медицинский директор отделения охраны психического здоровья, женская больница Маги (Magee-Womens Hospital), старший преподаватель Института психиатрии и клиник Запада (Western Psychiatric Institute and Clinics), Питтсбург (Pittsburgh).