Как помочь наркологическим больным обрести ответственность. Программы «12 шагов»

Первоначально опубликовано в журнале АМСЗ «Наше здоровье» (весна 2001 г.).

Грег Милборн

При лечении алкоголизма и прочих зависимостей врачи сталкиваются с колоссальными трудностями. Является ли зависимость следствием заболевания, распущенности или социального неблагополучия -- вопрос спорный. Нас, врачей, тревожит другое: лечение зависимости часто оказывается малоэффективным. Избыток больных, недостаток времени на полноценное общение с больным, ограниченные возможности длительного лечения хронических случаев -- вот что приводит врача к вопросу: «Какие дополнительные ресурсы можно привлечь, чтобы помочь пациенту? Конкретно: как я могу помочь больному осознать пагубность его поведения и ответственность за него?».

Есть доступное во всем мире средство -- многочисленные программы «12 шагов» в группах взаимопомощи. Эти программы позволяют всем, кто страдает алкоголизмом, наркоманией или другим видом зависимости (болезненным пристрастием к азартным играм, к покупкам, к сексуальным контактам) справиться с одолевающей их разрушительной силой. В данной статье рассказывается об истории, основных принципах и целях программ «12 шагов», чтобы дать врачам более полное представление об этих программах. Разумеется, помимо «12 шагов» существуют и другие программы взаимопомощи, но именно «12 шагов» доказали свою эффективность и распространились по всему миру, а потому заслуживают особого внимания. Наконец, эта статья написана в расчете на терапевтов, но очень важно, чтобы о возможностях программ «12 шагов» узнали и врачи служб первичной медицинской помощи.

Сообщество «Анонимные алкоголики»: история и принципы

История возникновения в США обществ взаимопомощи восходит к временам первых иммигрантских поселений. В середине XIX в. возникло общество «Вашингтонцы», которое призывало к умеренности в употреблении спиртных напитков и предлагало помочь закоренелым алкоголикам бросить пить. Оно процветало и помогло тысячам людей, пока национальная политика всеобщей трезвости не привела это общество к внутренним раздорам и утрате влияния. Позже, около 65 лет назад, на Среднем Западе двое алкоголиков создали общество, которое и по сей день играет важную роль в жизни многих. Билл Уилсон и доктор Боб Смит обнаружили, что, поддерживая друг друга, а затем и окружающих, они смогли бросить пить. Зная, что именно погубило «Вашингтонцев», Уилсон и Смит объявили, что их общество посвящает свою деятельность только алкоголикам и не имеет никакого отношения к посторонним вопросам и политическим движениям. Название «Анонимные алкоголики», широко известное как «АА», взято из книги, опубликованной обществом в 1939 г. С тех пор разработанные АА методики помогли более чем двум миллионам людей в более чем 150 странах расстаться с пьянством.

Вот выдержка из официального заявления АА: «Анонимные алкоголики (АА) -- это сообщество, объединяющее людей, которые делятся друг с другом своим опытом, силами и надеждами, чтобы помочь себе и другим избавиться от алкоголизма. Единственное условие членства -- желание бросить пить». В сообществе не собирают ни вступительных, ни членских взносов. Каждая ячейка существует на добровольные пожертвования своих членов. Общество АА не связано ни с одним вероисповеданием, политическим направлением, организацией или учреждением. Оно заявляет: «Наша основная цель -- остаться трезвенниками и помочь другим алкоголикам обрести здоровый, трезвый образ жизни».¹

Сформулированные АА «12 шагов» (см. табл. 1) взяты из разных источников, но выдержаны в христианской традиции. Они совпадают с принципами большинства религий мира и приняты за основу многими обществами по борьбе с зависимостями.

Виды помощи

Поскольку программы «12 шагов» помогают людям осознать зависимость и справиться с ней, они применимы в самых различных условиях. Помимо традиционных собраний АА, программы на основе «12 шагов» используют в стационарах и амбулаториях, реабилитационных центрах и терапевтических коммунах. Естественно, в каждой стране общество организуется по-своему. Например, в Киеве я посетил амбулаторный наркологический центр, где используют программу «12 шагов». В радиусе 160 км от моего дома в Филадельфии расположено около 1200 различных наркологических центров -- от стационаров с четкой структурой до амбулаторий, где раз в неделю наркологи проводят индивидуальные сеансы лечения. Виды наркологических лечебных учреждений:

• самостоятельные реабилитационные наркологические центры;
• наркологические отделения больниц;
• программы длительного проживания, в которых особое внимание уделяют программам «12 шагов» и разработке подробных планов лечения под руководством специалистов;
• самостоятельные программы лечения наркологических заболеваний при психиатрических больницах;
• психиатрические больницы, использующие программы лечения наркологических заболеваний;
• детоксикационные наркологические отделения;
• другие вспомогательные учреждения с проживанием, в частности, терапевтические коммуны.

Не секрет, что в США лечение во многом определяется платежеспособностью больного. Создание систем государственного и частного страхования оказало существенное влияние на обслуживание наркологических больных. Частная страховка оплачивает пребывание в роскошных отделениях, таких как знаменитый Центр Бетти Форд, где лечатся от алкоголизма состоятельные люди. Расходы на лечение менее обеспеченных граждан жестко ограничены, и попасть в такой центр они могут лишь ненадолго. В 1960-х гг. президент Кеннеди учредил первые общественные центры охраны психиатрического здоровья для тех, кто не способен оплатить лечение. Лица, не имеющие медицинской страховки, могут рассчитывать только на непродолжительное пребывание в детоксикационном отделении или реабилитационном центре, причем их стремятся поскорее перевести на амбулаторное лечение.

Программы «12 шагов» бесплатны, и в этом их огромное преимущество. Люди расплачиваются только своим временем и силами, а ограниченные в средствах члены сообщества не вносят никаких пожертвований.

Структура АА

У обществ АА существуют различные формы работы. Закрытые собрания предназначены только для алкоголиков, посторонние на них не допускаются. Открытые собрания могут посещать все желающие, в том числе и непьющие. Узнавать о программе лучше всего из первых рук, поэтому я советую врачам не полагаться на рассказы очевидцев и статьи, подобные этой, а самим посетить собрание общества. Если единственное собрание, которое вы нашли, окажется закрытым, расскажите о причинах, побудивших вас прийти на него, и попросите разрешения присутствовать.

Собрания различны и по содержанию. На них часто читают основные книги АА:

• «Анонимные алкоголики» -- главная книга сообщества;
• «Двенадцать шагов и двенадцать традиций» (см. рис. 1 и 2) -- подробное описание путей избавления от зависимости для групп и отдельных лиц;
• «Трезвый образ жизни» -- книга советов для алкоголиков, недавно вернувшихся к трезвому образу жизни: чем занять время, которое раньше уходило на пьянство, как питаться, как справляться с тревогой и переживаниями, которые раньше заставляли их «тянуться у бутылке».

Начинаются собрания с краткого изложения принципов АА, а заканчиваются, как правило, молитвой. Обычно они продолжаются час-два, а затем начинается «собрание после собрания» -- люди разбиваются на группы и беседуют за чашкой кофе или чая. На собрании выступающие говорят по очереди, перебить говорящего может только ведущий, чтобы ограничить время выступления или вернуть выступающего к заданной теме.

Эти собрания во многом отличаются от сеансов групповой психотерапии. Самое главное -- руководит ими не врач. В связи с этим, а также с особенностями характера (в том числе, с длительностью воздержания от алкоголя) участников, эти собрания иногда не вполне «безопасны» для людей с психическими расстройствами. Людям же, страдающим одновременно и зависимостью, и психическим заболеванием, помощь и поддержка врача особенно нужны (см. «Сочетание наркологических и других психических заболеваний. Распознавание и лечение», стр. хх). Вполне очевидно, среди АА есть и больные с депрессией, и с тревожными расстройствами. Если ваш пациент остался недоволен посещением собрания АА, посоветуйте ему обратиться в другие группы, пока он не найдет то, что ему лучше всего подходит.

АА и другие программы «12 шагов» служат прекрасной поддержкой людям, которые стремятся изменить свою жизнь, готовы бросить пить или употреблять наркотики и действительно хотят этого. АА не только помогают «завязать», но и обеспечивают крепкую и надежную социальную поддержку. Человек, пьянствовавший большую часть жизни, с радостью принимает новых друзей, которые активно поддерживают его новый трезвый образ жизни.

Настораживает, что некоторые АА заведомо отрицательно относятся к любым психотропным средствам. Многим пострадавшим от длительного употребления алкоголя и наркотиков трудно согласиться на медикаментозную терапию, которая призвана изменить их самочувствие и поведение. Сталкиваясь с такими пациентами, надо внимательно выслушать их опасения и, если потребуется, напомнить, что в основных книгах АА обращение к врачу приветствуется.

Эффективность АА

Точно определить эффективность АА трудно. Одна из наиболее сильных сторон АА - анонимность: никто не имеет права называть постороннему других членов общества. Именно это правило не позволяет исследовать эффективность АА. В то же время, длительное существование АА и распространение его как в США, так и в других странах говорит в пользу его высокой эффективности. Несмотря на отсутствие точных данных, множество свидетельств самих членов сообщества, их родных и друзей говорят о потрясающем и длительном результате лечения в АА.

Преграды лечению

Больше всего вступлению в сообщество АА, как и в любую программу «12 шагов», больным мешает отсутствие желания лечиться. Нам, терапевтам, часто с трудом удается узнать, чего же именно хочет больной. Довольно часто человек не хочет бросать пить, а стремится только улучшить свое самочувствие. Чтобы понять истинные стремления пациента, часто приходится много работать с ним. Когда цели ясны, мы должны помочь больному понять, что препятствием на пути достижения многих из них служит пьянство. На этой стадии врач может дать больному совет, сблизиться с ним, рассказать о вариантах лечения, показать нежелательность употребления алкоголя или наркотиков, посочувствовать ему, узнать его мнение, четко установить цели и активно помочь в их достижении.

Знать свои возможности полезно, однако это не позволяет нам понять, встал ли больной на путь выздоровления. Ученые Прохазка и Деклементи исследовали процесс отказа от курения и на его основе разработали схему изменения образа жизни.² Она состоит из шести этапов:

• предварительные размышления -- врач возбуждает в больном сомнения в правильности его образа жизни, рассказывает о возможных последствиях и риске заболеваний;
• намерения -- врач помогает больному побороть сомнения, понять необходимость перемен и опасность его образа жизни, укрепить веру в собственные силы;
• решение и подготовка -- врач помогает больному найти наилучший способ изменить образ жизни; активные действия -- врач помогает больному осуществить перемены;
• воздержание -- врач вместе с больным выявляет возможные причины рецидива и ищет способы их устранения;
• рецидив -- врач помогает больному вернуться на этапы намерений, решений, подготовки и активных действий, не позволяя ему втягиваться и утрачивать из-за допущенной ошибки веру в себя.

Как побудить больного к переменам

Чтобы помочь больному в беде и побудить его к переменам, используйте пять основных принципов:

• сочувствуйте;
• раскрывайте противоречия;
• не спорьте;
• преодолевайте сопротивление;
• вселяйте уверенность.

Почему же лучше рекомендовать своему пациенту именно программу «12 шагов», а не другую? В основном, потому что она проста. Во-первых, от врача она требует лишь немного времени и усилий. Во-вторых, она часто поразительно эффективна в трудных случаях, причем не только избавляет от пьянства, но и меняет всю жизнь больного. Навыки, полученные в программе «12 шагов», применимы и в решении других проблем. В-третьих, при индивидуальном ведении больного преимущества занятий в группе могут оказаться мощным дополнительным толчком к выздоровлению. Группа помогает человеку увидеть общие стереотипы в поведении алкоголиков и осознать их пагубные последствия на жизненных примерах.

У этих программ есть и недостатки. Прежде всего -- их суровость. Для многих непреодолимым препятствием становится настоятельное требование сообщества: «Главное условие лечения -- абсолютная трезвость». Многие пьющие понимают, что их жизнь идет как-то не так или что им надо бы поменьше пить, но полностью отказаться от алкоголя им крайне трудно. В сентябре 1997 г. журнал «U.S. News and World Report» опубликовал статью «О чем молчат АА, в которой сказано: «Умеренность -- вот решение, которое устроит многих». Это старый спор, врачи же, направляя своих больных в АА, должны понимать, что люди, которые хотят только научиться сдерживаться или меньше пить, часто не готовы к «сухому закону» АА.

Другие слабые стороны программ «12 шагов» -- навешивание ярлыков и религиозность. Чтобы стать полноправным членом сообщества АА, человек должен признать себя алкоголиком. Для многих это трудно. Некоторых отталкивает религиозная направленность программ. Атеистам сложно согласиться с утверждением, что опорой их выздоровления служит некая «высшая сила». Среди членов АА есть и были и атеисты, и агностики. И все же многие АА настаивают на том, что основой их программы служит вера.

Как сказано в начале статьи, программы «12 шагов» -- только один из многих доступных методов и для больных, желающих избавиться от зависимости, и для врачей, пытающихся помочь своим пациентам вернуться к здоровому образу жизни. Помимо посещения собрания АА и чтения статей, подобных данной, где рассказывается об основных принципах, сильных и слабых сторонах программ «12 шагов», врачи могут получить дополнительную информацию из литературы, которую издает сообщество АА, или на его официальном сайте www.aa.org.

Литература

1. The AA Preamble, as copyrighted by The AA Grapevine.
2. William R. Miller and Stephen Rollnick, Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior, (Guilford Press, December 1992).

Грегори Милборн -- докторант клинической психологии Уайденерского университета (Филадельфия).