Роль врачей общей практики и других специалистов и учреждений, обеспечивающих медицинское обслуживание, в профилактике и выявлении наркологических заболеваний

Первоначально опубликовано в журнале АМСЗ «Наше здоровье» (весна 2001 г.).

предоставлен Уиннифред И. Митчелл-Фрейбл

В 1999 г., по просьбе Государственного департамента США, Управление наркологических и психиатрических служб США (SAMHSA) вместе с коллегами из ННГ занималось разработкой двухкомпонентной программы по профилактике употребления запрещенных наркотиков в ННГ. Один компонент этой программы, который и является предметом данной статьи, это разработка учебного курса по профилактике наркологических заболеваний для медработников, оказывающих первичную медицинскую помощь, под названием «Профилактика и лечение наркологических заболеваний (для учреждений и специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание, и других участников борьбы с наркоманией)».¹ Второй компонент программы -- это комплекс материалов под названием «Полезные навыки»; он разработан для того, чтобы помочь учащимся 5-7 классов противостоять соблазну наркотиков и делать выбор в пользу здорового образа жизни. Эти материалы обсуждаются в конце данной статьи.

Многочисленные данные говорят о том, что нелегальное употребление наркотиков сейчас является в ННГ очень серьезной проблемой. За последние три-четыре года потребление кокаина, героина, амфетаминов, летучих и «синтетических» препаратов увеличилось в три раза, а средняя ожидаемая продолжительность жизни у наркоманов составляет всего 4-4,5 года после начала употребления наркотиков. Особое беспокойство в ННГ вызывает употребление наркотиков в виде инъекций, потому что это основной способ распространения ВИЧ-инфекции в этих странах.²

На основе этого учебного курса для партнерских учреждений АМСЗ было проведено три семинара: в Вашингтоне (округ Колумбия) в 1999 г. в ходе партнерской конференции АМСЗ, в Москве в декабре 1999 г. и в Сарове в апреле 2000 г. Основная причина проведения таких учебных семинаров по профилактике для медицинских работников, состоит в том, что именно они чаще всего оказываются главным источником информации о профилактике наркологических заболеваний для пациентов и их родственников. Кроме того, практикующие врачи имеют возможность вмешиваться и предотвращать развитие алкоголизма и наркомании или реагировать на возникающие проблемы на самых ранних стадиях.³ Этот вывод подтверждается результатами более чем 30 исследований, проведенных в разных странах мира, включая обширное клиническое исследование, результаты которого опубликованы в Journal of the American Medical Association в апреле 1997 г.⁴ Цель данной статьи состоит в том, чтобы представить ключевые идеи, лежащие в основе этого учебного курса, особо акцентируя внимание на методах, позволяющих профессиональным медикам -- врачам общей практики, педиатрам, гинекологам, фельдшерам, медицинским сестрам и т. д. -- эффективно справляться с проблемами, возникающими у пациентов.

Возможности врачей общей практики в проведении профилактики

• подход к общественному здравоохранению с учетом существующих культурных традиций;
• гибкое использование различных стратегий и моделей применительно к различным факторам риска;
• обращение ко всей системе в целом;
• активное участие всего сообщества.

Потребности пациентов удобно представить в виде треугольной диаграммы наподобие той, которая разработана в рамках программы для медработников Medical Specialists Program и характеризует употребление алкоголя (см. рис. 1).6 Хотя эта диаграмма разработана применительно к алкоголю, таким же образом можно характеризовать и незаконное употребление наркотиков, но с одной существенной оговоркой: любое употребление запрещенных наркотиков -- марихуаны, кокаина, других стимуляторов, героина, летучих наркотических веществ -- представляет опасность, в том числе и в правовом отношении, даже при однократном их использовании, как это имеет место для кокаина или летучих наркотических веществ. Поэтому данный учебный курс призывает к «недвусмысленному высказыванию против употребления таких веществ [без определения понятия их «безопасного» употребления».⁷

• проявляются и сообщаются другим лицам болевые симптомы;
• определяются причины наркологических заболеваний;
• воспринимаются учреждения и специалисты, обеспечивающие медицинское обслуживание;
• используются различные методы лечения и какие на них бывают реакции;
• можно влиять на личное участие и ответственность.

Первичная профилактика

Как было отмечено выше, один из методов, позволяющий медикам играть важную роль в первичной профилактике наркомании, это стимулирование укрепления семейных отношений. Проведенные в США исследования показывают, что важнейшей составляющей наиболее успешных программ профилактики и наиболее результативных курсов терапии было обеспечение заботливого отношения и поддержки со стороны близких, то есть укрепление так называемых защитных факторов. Это может быть, например, родительская любовь и привлечение к домашним и школьным делам, высокий уровень ожиданий в отношении настоящего и будущего подростка со стороны родителей и школы, ощущение связи с любящей семьей, школой и обществом.8 Концепции профилактики должны также учитывать необходимость уменьшения факторов риска (см. рис. 2).⁹

• включать в программу каждого осмотра пациента элементы профилактики, соответствующие возрасту, полу и культурной традиции пациента, например, побуждать перегруженную делами мать тратить какое-то время и на себя, а проблемного подростка -- обсудить проблемы с другом, заслуживающим доверия;
• для лучшего ознакомления пациента с опасностями, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, выражать вслух беспокойство относительно медицинских и иных проблем, с которыми сталкиваются люди, употребляющие вещества, вызывающие зависимость;
• позволять пациентам выдвигать собственные предложения относительно здорового образа жизни;
• создавать атмосферу доверия.

Вторичная профилактика

• Чувствуете ли вы, что вам следует сократить употребление алкоголя (или наркотиков)?
• Раздражает ли вас критика со стороны окружающих, связанная с тем, что вы употребляете алкоголь (или наркотики)?
• Чувствуете ли вы угрызения совести или вину в связи с употреблением алкоголя (или наркотиков)?
• Вы когда-нибудь принимали алкоголь или наркотики с самого утра, чтобы успокоить нервы или снять похмелье?

В ходе дальнейшей беседы лучше использовать открытую, т. е. без уточнений, форму вопросов, например, «Когда вы в последний раз употребляли алкоголь?» вместо более определенных вопросов типа «Вы принимали алкоголь сегодня ночью?». Важно также побуждать пациентов говорить более подробно, например, так: «Расскажите мне подробнее о том, как вы пьете». После более подробного разговора с пациентом, вызванного, например, вопросом «Что еще вас беспокоит?», медработник должен рассказать пациенту о последствиях наркологических заболеваний и, если это уместно, наметить вместе с ним определенные цели. Наконец, медработник может определить и указать направление работы, поставив проблему по-иному и предложив варианты ее позитивного решения, а затем предложив пациенту программу действий на ближайшее будущее. Например, можно сказать так: «Насколько я могу понять из ваших слов, вас волнует количество спиртного, которое вы выпиваете ежедневно, и чтобы изменить ситуацию, вы собираетесь ограничить себя и выпивать не более одного-двух стаканов и только вечером в пятницу и в субботу. Если вы почувствуете, что вам трудно выдержать такой режим, вы сможете снова прийти ко мне, и мы вместе поищем решение». При этом очень важно, чтобы медработник вел беседу не в обвинительном, а в сочувственном тоне и проявлял заботу о пациенте. Важно также предложить пациенту выбор, подчеркнуть его ответственность за изменение ситуации и выразить уверенность в том, что он действительно сможет изменить ее.¹²

Такой тип отношений между медработником и пациентом положен в основу ролевой игры, включенной в данный учебный курс, и без него трудно обеспечить эффективную помощь проблемным пациентам. В ходе подобных упражнений учащиеся играют самые разные роли, выступая и в качестве медицинских работников, оказывающих помощь, и в качестве пациентов, страдающих теми или иными наркологическими заболеваниями, и могут изучить и освоить на практике щадящие методы выявления проблем и оказания пациентам помощи в поиске подходящих решений. Учащиеся также узнают, что такого рода кратковременные беседы можно проводить даже в условиях офиса, стоят они недорого, контакт с пациентом занимает всего 10-15 минут, число сеансов невелико, и не требуется дополнительных дорогостоящих тестов.

Направление на лечение

Время от времени медработникам приходится направлять пациентов на дополнительное обследование и лечение.¹³ Пациенты, у которых обнаруживается физическая зависимость, серьезные заболевания, связанные с употреблением веществ, вызывающих зависимость, неспособность отказаться от употребления этих веществ, и лица, проявляющие беспокойство о членах семьи, страдающих наркологическими заболеваниями, должны направляться к соответствующим специалистам или в консультативный центр (см. врезку).

Роль медицинских работников в осуществлении профилактики в обществе

После обсуждения вопроса о том, какие изменения могут ввести медработники в своих собственных структурах, чтобы активнее способствовать распространению информации о наркологических заболеваниях, например, путем распространения профилактических плакатов, брошюр и буклетов, введения в учреждениях запретов на курение, сбора данных об инцидентах, связанных с веществами, вызывающими зависимость, и активного распространения этой информации в обществе, учащиеся получают представление о важности профилактики, пронизывающей все общественные структуры.

В идеале, все категории общественных структур -- медицинские учреждения, школы, семья, полиция, политические и религиозные организации -- должны играть определенную роль в профилактике наркологических заболеваний, используя и внедряя в сознание людей теми же методами ту же самую информацию, касающуюся профилактики и здорового образа жизни, и совместно участвуя в проведении специальных кампаний и регулярной деятельности, направленной на развитие общества и культуры в нужном направлении. И конечно, медики тоже должны по мере сил участвовать во всех формах этой работы.

Наркологическим заболеваниям, кроме заражения ВИЧ/СПИД, сопутствуют различные отклонения в поведении, включая раннее начало половой жизни с высоким уровнем риска, отказ от посещения школы, насилие в семье. Проводя эффективную профилактику наркологических заболеваний, общество тем самым способствует смягчению и этих социальных проблем (и наоборот). Одно тянет за собой другое, и участие общества является неотъемлемой частью любой эффективной профилактической программы. И в частности, участие учреждений и специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание, укрепляют доверие к любым профилактическим мерам и расширяют охват.

• встречи со школьными административными работниками с целью обсуждения школьной политики в области профилактики и возможностей сотрудничества;
• создание и распространение каталога профилактических ресурсов, имеющихся в местном сообществе;
• беседы с общественными объединениями по поводу профилактики;
• обращения на местные радио- и телевизионные станции с предложением помощи и участия в программах, имеющих целью профилактику наркологических заболеваний;
• исполнение роли наставников по отношению к подросткам и молодым людям; и
• написание статей по профилактике наркологических заболеваний для местных изданий.

Полезные привычки и навыки

В качестве одного из примеров программ по информированию населения, наряду с учебным курсом, обсуждаемым в данной статье, можно привести учебный курс, разработанный д-ром Ольгой Романовой в рамках проекта «Надежда»/Project HOPE в Москве. Эти программы профилактики под названием «Полезные привычки» и «Полезные навыки» разработаны с расчетом на учащихся 1-7 классов, их учителей и ближайших родственников. В рамках курса «Полезные привычки» учащиеся 1-3 классов учатся принимать решения, обеспечивающие сохранность их здоровья; в рамках курса «Полезные навыки» учащиеся приобретают необходимые навыки и специфическую информацию о летучих и запрещенных наркотических веществах. Профилактическая роль этой программы состоит в развитии навыков принятия позитивных решений в такой последовательности:¹⁵

• Первый класс: в первом классе нужно помочь детям научиться принимать решения, обеспечивающие сохранность их здоровья.
• Второй класс: дети учатся принимать решения, позволяющие им обеспечить собственную безопасность в опасных ситуациях.
• Третий класс: в третьем классе научиться быть уверенными в себе и сохранять эту уверенность в условиях психологического давления извне.
• Четвертый класс: в четвертом классе дети учатся противостоять давлению со стороны сверстников и говорить «нет» в критических ситуациях.

• Пятый класс: в пятом классе учащиеся знакомятся с разными формами влияния и давления, учатся вести себя в подобных условиях и оказывать сопротивление.
• Шестой класс: учащиеся продолжают знакомиться с приемами воздействия на людей и учатся противостоять внешним влияниям.
• Седьмой класс: наконец, молодые люди обращаются к проблеме принятия на себя ответственности за свои действия.

Материалы этой программы одобрены Министерством просвещения России, и распространение их по всей стране должно начаться весной 2001 г.

Сегодняшние направления работы

В настоящее время SAMHSA активно занимается распространением этих материалов для детей и членов их семей и пропагандирует учебный курс, о котором идет речь в данной статье. Ближайшие планы предусматривают проведение учебного курса «Полезные навыки» в регионах, включая обучение медицинских работников.

Кроме того, SAMHSA планирует совместно с АМСЗ и другими организациями разработать еще два учебных модуля для учреждений и специалистов, обеспечивающих медицинское обслуживание: один по ВИЧ/СПИДу, другой по проблемам подросткового периода, а также провести летом 2001 г. на основе данного учебного курса семинар по подготовке инструкторов для партнерств АМСЗ, с тем чтобы партнеры после этого могли сами осуществлять подготовку медицинских работников с использованием данного учебного курса.

1. Medical Specialists Program, Substance Abuse Prevention and Treatment for Healthcare Providers and Other Involved in Fighting Drugs, April, 2000, pages F1-6-8.
2. Authored by Jeanne Trumble, project director and executive director; American Academy of Addiction Psychiatry and Dr. Lev Sverdlov, Russian editor/translator.
3. Medical Specialists Program, page F1-8.
4. JAMA 199 (277), 1039-1045.
5. Medical Specialists Program, page F1-9.
6. Medical Specialists Program, page F1-10.
7. Medical Specialists Program, page F3-12.
8. SAMHSA, Here's Proof Prevention Works: Background Information, 1999, pages 3-4.
9. Medical Specialists Program, page F2-8-11.
10. Medical Specialists Program, page F3-18.
11. SAMHSA, TIP 24: A Guide to Substance Abuse Services for Primary Care Clinicians, page 12.
12. Medical Specialists Program, page F3-18.
13. Medical Specialists Program, slide 3-28.
14. Medical Specialists Program, page F5-22-23.
15. Romanova, Dr. Olga, "Overview of Useful Skills Program" for Project Hope, September 2000.
16. SAMHSA, Treatment Episode Data Set, Drug and Alcohol Services Information System Series S-7, 1992-1997, Appendix A.

Уиннифред И. Митчелл-Фрейбл, сотрудница международного отдела Управления наркологических и психиатрических служб США в Роквилле (Мэриленд)