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lð ð( ð ðl𞢠ðl ƒ ð0€xõj¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð¢ ðl ƒ ð0€Ôðþ ¿�ƒ¿ÀÿðP`Y 𼟠æMale, 44 years old, previously drug-addict, AIDS presenter (esophageal candid>sis) develops respiratory signs and buboes at cervical, mediastinal and abdominal sites Viro-Immunological parameters: CD4+=102 cell/mðL HIV-RNA=23145cp/mL. ¡Z¦ 2 2! 2) 2Ûƒª:M\E¦ø „dü´”L,ð‰ðF ðð�x  ðl ðˆð�ðx ðÑ¢ ðl ƒ ð0€èþ ¿�ƒ¿Àÿðð�� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªðZB ðl s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ðx² ð l £ ð<…A �ƒ¿Àÿ?ð"¿6û ð Á ð< ðl c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î´ï€ dð\Pðpðð( ð ðp𞢠ðp ƒ ð0€ð<þ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð÷¢ ðp ƒ ð0€¨=þ ¿�ƒ¿Àÿð �ÀÚ ðbˆZŠRº___PPT9‹4¬, ð-Ÿ¨“What is the most likely diagnosis in this case ? Disseminated TB Lymphoma Disseminated hystoplasmosis Disseminated Mycobacterium avium infection ¡T3 2`! 2 23`ª    ¦ø „dü´”L,ðÉ¢ ðp ƒ ð0€Ð•þ ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªðRB ðp s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ð< ðp c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îÊï€ zðrÀð�ðð( ð ð�𞢠ð� ƒ ð0€«þ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðÞ¢ ð� ƒ ð0€ðÕþ ¿�ƒ¿Àÿð �Àº  ð~Ÿ àDISCUSS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THESE CONDITIONS AND RELEVANT STANDARD DIAGNOSTIC PROCEDURES Discuss probability of disseminated TB disease in HIV + compared to HIV  Discuss implications of CD4 cell counts on clinical presentation of TB¡ñ 2ñªD`     ¦ø „dü´”L,ðRB ð� s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ð< ð� c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îžï€ NðF°ðHðêð( ð ðH𞢠ðH ƒ ð0€,þ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðᢠðH ƒ ð0€äþ ¿�ƒ¿Àÿð �ÀÚ ðbˆZŠRº___PPT9‹4¬, ðŸ¨ËShould HAART be started ? When ? Start TB therapy and HAART at same time Start TB, wait two weeks and start HAART Start TB, wait two months and start HAART Do not start HAART at any time of TB therapy ¡T# 2¨! 2 2#¨ª¶~¦ø „dü´”L,ðÉ¢ ðH ƒ ð0€x­þ ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªðRB ðH s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ð< ðH c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î´ï€ dð\Ðð”ðòð( ð ð”𞢠ð” ƒ ð0€DÂþ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðº¢ ð” ƒ ð0€\þ ¿�ƒ¿Àÿð �Àš  ðZŸ¨jDISCUSS NATIONAL AND INTERNATIONAL RECOMMANDATIONS FOR TB AND HIV COMBINED THERAPY Discuss rational for early initiation of HAART during TB therapy in termds of reduction of mortality and morbidity Discuss problems of early initiation of HAART during TB therapy in terms of side effects, drug-drug interactions, reduced adherence, immune reconstitution syndrom¡k 2kª–T            ¦ø „dü´”L,ðRB ð” s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ðJ ð” c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?"ñ¿`ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îv ï€ & ð 0ð¨ð ð( ð ð¨ðÉ¢ 𨠃 ð0€Ø#þ ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þª𞢠𨠃 ð0€0)þ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð¹¢ 𨠃 ð0€üp ¿�ƒ¿Àÿð—`�QðTˆLŠDº___PPT9‹&¬ ðýŸ¨%Which TB regim should you start ? Isoniazide + rifampicin + ethambutol + pyrazinamide for 12 months Isoniazide + rifampicin + ethambutol + pyrazinamide for 2 months followed by isoniazide + rifampicin for 4-7 months Isoniazide + rifabutine + ethambutol + pyrazinamide for 2 months folowed by isoniazide + rifabutine for 4-7 months Isoniazide + rifampicin + ethambutol for 2 months followed by isoniazide + rifampicin for per 4 months Isoniazide + rifampicine + ethambutol+ciprofloxacine for 2 months followed by isoniazide + rifampicin for 7 months¡8# 2! 2#ª^$  B            ¦ø Ĥ\<ôÔŒlðRB ð¨ s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð¨ c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î¤ï€ TðLàð˜ðâð( ð ð˜𞢠𘠃 ð0€hþ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðª¢ 𘠃 ð0€Xx ¿�ƒ¿Àÿð �À ðJŸ¨|DISCUSS NATIONAL AND INTERNATIONAL RECOMMANDATIONS FOR TB THERAPY IN HIV INFECTED PATIENTS Discuss lenght of therapy for TB¡} 2}ªt\¦ø „dü´”L,ðRB ð˜ s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ðJ ð˜ c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?"ñ¿`ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î÷ï€ §ðŸ@ð¬ðCð( ð ð¬ðRB ð¬ s ð*D¿À3™ËŸoÿð@À0@ðࢠ𬠃 ð0€˜Ç ¿�ƒ¿Àÿðæ `@  ð€Ÿ¨àA standard TB regimen is started: isoniazide + rifampicin + ethambutol + pyrazinamide Two weeks thereafter the patient is in stable clinical conditions, with no major side effects to TB therapy. An HAART regimen is started ¡á 2áªH     ¦ðĤ\<ôÔŒlðÉ¢ 𬠃 ð0€xÉ ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªð< ð¬ c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îï€  ¶ð®Pð°ðRð( ð ð°ðÉ¢ ð° ƒ ð0€d@ ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þª𞢠ð° ƒ ð0€¼E ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðI¢ ð° ƒ ð0€O ¿�ƒ¿Àÿð P€Ú ðbˆZŠRº___PPT9‹4¬, ðŸ¨OWhich HIV drug classess should you use ? 2NRTI 3NRTI 2NRTI + NNRTI 2NRTI + PI ¡T* 2%! 2 2*%ªœ*¦ðĤ\<ôÔŒlðRB ð° s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð° c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îÑï€  øððpðøð”ð( ð ðøðRB ðø s ð*D¿À3™ËŸoÿð@À0@𞢠ðø ƒ ð0€¨2 ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð‹¢ ðø ƒ ð0€Ð5 ¿�ƒ¿ÀÿðÀððbˆZŠRº___PPT9‹4¬, ðÁŸ¨óWhich specific regimen should you use ? Didanosine + lamivudine + efavirenz Zidovudine + lamivudine + abacavir Tenofovir + lamivudine + lopinavir/ritonavir Tenofovir + lamivudine + efavirenz Tenofovir + atazanavir + Fosamprenavir/ritonavir ¡T) 2Ê! 2 2)ʪ8     $ 4 ¦ø Ĥ\<ôÔŒlðÉ¢ ðø ƒ ð0€   ¿�ƒ¿Àÿð�ð� × ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªð< ðø c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²ˆ�Šyº___PPT10‹Y+Dñ='ñ ¹ÿÿÿÿ=ñ @Bñ +îšï€  JðBððœðØð( ð ðœ𞢠𜠃 ð0€ê ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð ¢ 𜠃 ð0€˜ì ¿�ƒ¿Àÿð �ÀÚ  ð@Ÿ¨DISCUSS CRITERIA FOR SELECTION OF CLASSES OF DRUGS FOR HIV THERAPY Discuss drug interactions between rifampicin and HIV drugs and relevant clinical implications Discuss national and international recommandations on HIV regimens for patients assuming TB therapy¡ 2ªàD     ¦ø „dü´”L,ðRB ðœ s ð*D¿À3™ËŸoÿð x ðJ ðœ c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?"ñ¿`ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î|ï€  ,ð$€ðüðÈð( ð ðüðRB ðü s ð*D¿À3™ËŸoÿðàÀ0à𞢠ðü ƒ ð0€À` ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð΢ ðü ƒ ð0€D  ¿�ƒ¿ÀÿðfÀð  ðnŸ ÄThe following regimen is started: Stavudine + lamivudine + efavirenz (800 mg  patient body weight is 62) The follow-up of the patient is characterised by onset and persistance (at 1 month evaluation) of the following symptoms: Sleeplessness, nightmares, dizziness, anxiety, lower limbs pain) The patients reports reduction of adherence to therapy ¡X" 2K 2z 2B 28 2cª     ¦øì„dü´”L,𺢠ðü ƒ ð0€ØÑ ¿�ƒ¿ÀÿðiÀ` ° ðZŸ¨ Caso clinico¡ 2 3™þª ð< ðü c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î ï€  ÐðÈ0ð(ðlð( ð ð(𞢠ð( ƒ ð0€¬d ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð4¢ ð( ƒ ð0€LŸ ¿�ƒ¿Àÿð ð º ðÔŸ¨p DISCUSS ADVERSE EVENTS OF COMBINED THERAPY WITH DRUG-SPECIFIC SIDE EFFECTS DISCUSS IMPLICATIONS FOR ADHERENCE¡q 2qª q¦ð„dü´”L,ðRB ð( s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð( c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²î ï€ »ð³`ð4ðWð( ð ð4ðÉ¢ ð4 ƒ ð0€¼Êß ¿�ƒ¿Àÿð™À` à ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þª𞢠ð4 ƒ ð0€Ðß ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªðN¢ ð4 ƒ ð0€2ß ¿�ƒ¿Àÿð ð ú ð`ˆXŠPº___PPT9‹2¬* ð†Ÿ¨à How to intervene? Treatment should continue with no variations HAART should be interrupted The dose of efavirenz should be reduced from 800mg/day a 600mg/day Measure efavirenz blodd levels (TDM) to assist with the choice ¡R 2Ë! 2 2˪      ¦ð„dü´”L,ðRB ð4 s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð4 c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îï€ Áð¹€ð<ð]ð( ð ð<ðú ð< “ ð6€\Eß ¿�ƒ¿Àÿð¶ðÀ�  𔟠LTeatment is continued with no changes Four months after start of TB therapy the chest X-ray is improved (put image), lymphonodes have almost disapperead The viral load for HIV demonstrate a spike (9876 / mL) after initial reduction below detection threshold. CD4 cell counts are 120 cell/mðL ¡2' 2#ƒªò       ðRB ð< s ð*D¿À3™ËŸoÿðÀ0ðÉ¢ ð< ƒ ð0€Ÿ¡ 2ªð–¢ ð  ƒ ð0€D¬ß ¿�ƒ¿Àÿð ð º  ð6Ÿ¨Ò DISCUSS IMPACT OF POOR ADHERENCE TO HIC THERAPY DISCUSS SPECIFIC CHARACTERISTICS OF EFAVIRENZ AND ACQUISITION OF DRUG RESISTANCE DISCUSS ALTERNATIVE REGIMENS FOR HIV THERAPY IN PATIENTS ASSUMING TB THERAPY¡Ó 2Óª Ó¦ð„dü´”L,ðRB ð  s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð  c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îôï€ ð ðDñð«ð( ð ðDðÉ¢ ðD ƒ ð0€,?ß ¿�ƒ¿ÀÿðiÀ` ° ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªðRB ðD s ð*D¿À3™ËŸoÿð@x@ðH ðD “ ð6€˜½ß ¿�ƒ¿Àÿðð`š  ð⟨  The patient is shifted to the followign HIV therapy: zidovudine + lamivudina + abacavir At months 5 after start of TB therapy the patient develop new buboes at cervical site (PUT IMAGES) The VL is below detection threshold and CD4 cell counts are 130 cell/mL ¡„6! 2 2%®! 2 26%¯ª      ¦ðxx\<ôÔŒlð< ðD c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²ˆ�Šyº___PPT10‹Y+Dñ='ñ ¹ÿÿÿÿ=ñ @Bñ +î¬ï€ \ðT ððøð( ð ðð• ð “ ð6€Ì ß ¿�ƒ¿Àÿð`ðÀú ðTˆLŠDº___PPT9‹&¬ ðÓŸ¨eHow to interpret ? How to react ? It is the normal evolution of TB. Treatment continues unchanged It is the immune reconstitution syndrom: anti-inflammatory therapy including steroids should be started but HIV and TB treatment remain unchanged It is the immune reconstitution syndrom: HIV treatment should be stopped It is a sign of multi-drug resistant TB¡X# 2C! 2#(ªÜ          ¦ø @`€ ðÉ¢ ð ƒ ð0€¸²ß ¿�ƒ¿ÀÿðiÀ` ° ðiŸ¨ Clinical case¡ 23™þªðRB ð s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²îï€ ÎðÆ ð¤ðjð( ð ð¤𞢠𤠃 ð0€ÈŸ ¿�ƒ¿ÀÿðÀ�0 ð>Ÿ¡ 2ªð2¢ 𤠃 ð0€°4Ÿ ¿�ƒ¿Àÿð ð :  ðÒŸ¨n DISCUSS THE IMMUNE RECONSTITUTION SYNDROM (IRIS) DISCUSS TREATMENT OF IRIS DISCUSS HOW TO RULE OUT MDR TB¡o 2oª o¦ð„dü´”L,ðRB ð¤ s ð*D¿À3™ËŸoÿðpxpð< ð¤ c ð$“ŽŸ‹”Þ½h¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²ðñ  0 �ðˆ ð¨ð ð( ð ð¨ðX ð¨ C ð¿ÿÜð°°0P ðà  Ÿ ðˆ ð¨ S ð€ì}þ ¿ÿÜðà @ 0ðà  Ÿ  ð"ŸªðH 𨠃 ð0�ƒ“Þ½h”|CŽ¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²ˆ8Š0º___PPT10‹ë.hÖÆ�œ¹ðñ? 0 �ðˆ0 ð¬ð ð( ð ð¬ðX ð¬ C ð¿ÿÜð°°0P ðà  }ðˆ ð¬ S ð€pÅ}¿ÿÜðà @ 0ðà  } ð"ŸªðH 𬠃 ð0�ƒ“Þ½h”|CŽ¿ÿ ?ð ÿÿÿ€€€Ì™33ÌÌÌÿ²²²ˆ8Š0º___PPT10‹ë.hÖÆ�œ¹ðñ@ 0 �ðˆ@ ð°ð ð( ð 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